医療機関からの患者紹介・検査予約について

紹介・予約手順

１．地域医療連携室へご連絡ください。

FAX送付票（受付票）をご記入いただき、地域医療連携室までFAXまたは電話にてご連絡ください。

• FAXの際は、入院・受診・検査希望日を第三希望日までご記載いただけると幸いです。
• 午後7時以降の依頼については、地域医療連携室宛に受付票をFAXでお送りください。翌営業日に返信させていただきます。

FAX送付票は下記よりダウンロードいただけます。

FAX送付票(PDF)

※単純MRI・造影MRIおよび造影CTの検査依頼については、送付票に加え、下記検査に応じた様式も必要です。

• 単純MRI検査の場合  

  MRI検査チェックリスト(PDF)

• 造影MRI検査の場合  

  MRI検査チェックリスト(PDF)

    

  造影MRI検査説明書・同意書(PDF)

• 造影CT検査の場合  

  造影CT検査説明書・同意書(PDF)

２．予約完了後、当院より「予約票」を返信いたします。

「予約票」には予約日時が記載されています。患者さんへお渡しください。

※当院受診時にお持ちいただくものは次のとおりです。

• 紹介状
• 予約票
• 診察券（お持ちの方）
• 健康保険証
• 福祉医療受給者証等（お持ちの方）

予約可能な検査一覧

当院で予約可能な検査は次のとおりです。