医療機関からの患者紹介・検査予約について

紹介・予約手順

１．申込み方法

紹介依頼書兼診療情報提供書をご記入いただき、地域医療連携室までFAXまたは電話にてご連絡ください。（診療情報提供書は当院書式以外も可）

• FAXの際は、希望日を第三希望日までご記載いただけると幸いです。

書類は下記よりダウンロードいただけます。

• 紹介依頼書兼診療情報提供書(PDF)
• 紹介依頼書兼診療情報提供書(Excel)

※単純MRI・造影MRIおよび造影CTの検査依頼については、送付票に加え、下記検査に応じた様式も必要です。

• 単純MRI検査の場合  

  MRI検査チェックリスト(PDF)

• 造影MRI検査の場合  

  MRI検査チェックリスト(PDF)

    

  造影MRI検査説明書・同意書(PDF)

• 造影CT検査の場合  

  造影CT検査説明書・同意書(PDF)

２．予約票の返信

予約日時調整後、当院より「予約票」を返信いたします。患者さんへお渡しください。

※平日午後7時以降、土日祝日の依頼については、翌営業日に返信させていただきます。